中國經(jīng)濟(jì)網(wǎng)北京3月20日訊 近日，保監(jiān)會印發(fā)了《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法》(以下簡稱《辦法》)。

　　《辦法》在《指導(dǎo)意見》的基礎(chǔ)上，對大病保險(xiǎn)的市場準(zhǔn)入和退出條件作了明確規(guī)定，要求開辦大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司必須償付能力充足；近三年內(nèi)無重大違法違規(guī)行為；具備較強(qiáng)的健康保險(xiǎn)精算技術(shù)；并需配備具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專業(yè)人員；具備功能完整、相對獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)。保險(xiǎn)公司在投標(biāo)過程中違反有關(guān)規(guī)定，開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)過程中受到3次以上行政處罰，或違規(guī)支付手續(xù)費(fèi)、給予保險(xiǎn)合同約定以外的回扣或者其他利益的，保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)三年內(nèi)不將其列入大病保險(xiǎn)資質(zhì)名單。

　　以下為《辦法》全文：

　　保監(jiān)會為貫徹落實(shí)國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保監(jiān)會《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)健康發(fā)展，保護(hù)參保群眾合法權(quán)益，近日，保監(jiān)會印發(fā)了《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法》(以下簡稱《辦法》)。

　　《辦法》在《指導(dǎo)意見》的基礎(chǔ)上，對大病保險(xiǎn)的市場準(zhǔn)入和退出條件作了明確規(guī)定，要求開辦大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司必須償付能力充足；近三年內(nèi)無重大違法違規(guī)行為；具備較強(qiáng)的健康保險(xiǎn)精算技術(shù)；并需配備具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專業(yè)人員；具備功能完整、相對獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)。保險(xiǎn)公司在投標(biāo)過程中違反有關(guān)規(guī)定，開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)過程中受到3次以上行政處罰，或違規(guī)支付手續(xù)費(fèi)、給予保險(xiǎn)合同約定以外的回扣或者其他利益的，保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)三年內(nèi)不將其列入大病保險(xiǎn)資質(zhì)名單。

　　《辦法》對保險(xiǎn)公司的投標(biāo)行為進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，要求投標(biāo)文件由保險(xiǎn)公司總公司同意，并出具精算意見書、法律意見書和相應(yīng)授權(quán)書。嚴(yán)禁投標(biāo)人弄虛作假，相互串通投標(biāo)報(bào)價(jià)，惡意壓價(jià)競爭，向招標(biāo)人、評標(biāo)委員會成員行賄或者采取其他不正當(dāng)競爭手段，泄露招標(biāo)人提供的參保人員信息等行為。《辦法》還要求保監(jiān)局全程跟蹤投標(biāo)過程，監(jiān)督保險(xiǎn)公司依法合規(guī)參與大病保險(xiǎn)投標(biāo)。

　　《辦法》對保險(xiǎn)公司開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行了規(guī)范，要求保險(xiǎn)公司制定大病保險(xiǎn)專屬產(chǎn)品，并根據(jù)投保人提供的基本醫(yī)保經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，建立大病保險(xiǎn)精算模型，科學(xué)制定產(chǎn)品參數(shù)、厘定費(fèi)率，審慎定價(jià)。要求保險(xiǎn)公司與政府有關(guān)部門加強(qiáng)溝通合作，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對接，嚴(yán)格用戶權(quán)限管理，確保信息安全。

　　《辦法》要求保險(xiǎn)公司加強(qiáng)大病保險(xiǎn)服務(wù)能力建設(shè)。建立大病保險(xiǎn)專業(yè)隊(duì)伍，通過電話、網(wǎng)絡(luò)等方式為被保險(xiǎn)人提供咨詢、查詢服務(wù)，根據(jù)被保險(xiǎn)人分布情況，設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，為投保人和被保險(xiǎn)人提供便捷服務(wù)。加強(qiáng)大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助的銜接，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。《辦法》在《指導(dǎo)意見》有關(guān)規(guī)定的基礎(chǔ)上，規(guī)定保險(xiǎn)公司應(yīng)在醫(yī)保主管部門的授權(quán)下，依據(jù)診療規(guī)范和臨床路徑等標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)定，通過醫(yī)療巡查、駐點(diǎn)駐院、抽查病歷等方式，做好對醫(yī)療行為的監(jiān)督管理，及時將發(fā)現(xiàn)的冒名就醫(yī)、掛床住院、過度醫(yī)療等違規(guī)問題通報(bào)投保人和政府有關(guān)部門，并提出相關(guān)處理建議。

　　《辦法》要求保險(xiǎn)公司對大病保險(xiǎn)單獨(dú)核算，加強(qiáng)資金管理，嚴(yán)格核定業(yè)務(wù)成本，據(jù)實(shí)列支大病保險(xiǎn)經(jīng)營費(fèi)用支出，加強(qiáng)費(fèi)用管控力度，降低大病保險(xiǎn)管理成本，提高經(jīng)營效率。《辦法》特別要求保險(xiǎn)公司要遵循收支平衡、保本微利的原則，與投保人協(xié)商合理確定大病保險(xiǎn)賠付率、費(fèi)用加利潤率。建立動態(tài)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)實(shí)際經(jīng)營結(jié)果、醫(yī)保政策調(diào)整和醫(yī)療費(fèi)用變化情況，通過調(diào)整下一保險(xiǎn)期間保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)費(fèi)率等方式，對保險(xiǎn)期間的超額結(jié)余和政策性虧損等盈虧情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)，確保大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展。

　　《辦法》要求保險(xiǎn)監(jiān)管部門加強(qiáng)大病保險(xiǎn)市場準(zhǔn)入和退出監(jiān)管的同時，要加強(qiáng)市場行為監(jiān)管，確保有序競爭，提升服務(wù)質(zhì)量和水平，探索研究以保障水平和被保險(xiǎn)人滿意度為核心的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)考核評價(jià)制度。對于保險(xiǎn)公司拒不依法履行保險(xiǎn)合同約定的賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)，違反規(guī)定泄露被保險(xiǎn)人信息，在投標(biāo)或承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)過程中存在商業(yè)賄賂、不正當(dāng)競爭，編制或者提供虛假的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和財(cái)務(wù)報(bào)表等行為，保險(xiǎn)監(jiān)管部門將依據(jù)《保險(xiǎn)法》及有關(guān)規(guī)定給予嚴(yán)厲處罰。