商業(yè)越位還是誠信蒙冤

　　德國拜耳寄予厚望的新藥“拜瑞妥”近日在中國陷入“超適應(yīng)證推廣”的指責(zé)中。

　　究竟是商業(yè)利益驅(qū)動下的“越位”推廣，還是個別臨床醫(yī)生不負(fù)責(zé)任的誘導(dǎo)使用，中國醫(yī)生張強和德國拜耳，現(xiàn)在都在“等一個說法”。

　　上周六(5月19日)晚間，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院血管外科主任張強發(fā)微博質(zhì)疑拜瑞妥在中國“超適應(yīng)證”推廣使用。昨天，張強與德國拜耳中國南部地區(qū)的兩名銷售代表進(jìn)行了一個多小時的溝通。名叫“麥麥與麥兜”的微博跟帖表示：“拜瑞妥去年銷售1億，40%來自非適應(yīng)證推廣：深靜脈血栓的治療。”

　　昨日近17時，張強在其微博上公布了自己關(guān)于拜瑞妥的“階段性”結(jié)論：“拜瑞妥在中國目前唯一用藥適應(yīng)證，即用于髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)成年患者的靜脈血栓形成的預(yù)防。拜瑞妥目前在中國沒有用于深靜脈血栓治療的適應(yīng)證。”

　　適應(yīng)證被指“放大”

　　“拜瑞妥”化學(xué)通用名“利伐沙班”，是德國制藥巨頭拜耳醫(yī)藥保健旗下的醫(yī)生處方藥物，該藥在中國境內(nèi)批準(zhǔn)的使用說明書“適應(yīng)證”一欄顯示，“用于擇期全髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)成年患者，以預(yù)防靜脈血栓形成(VTE)”。

　　而這一點，也正是張強質(zhì)疑拜耳的核心。

　　“拜瑞妥(利伐沙班)在歐美僅限于房顫或關(guān)節(jié)置換術(shù)的血栓預(yù)防，為何近來中國出現(xiàn)大量拜瑞妥用于靜脈血栓治療(的情況)？”張強認(rèn)為，目前拜瑞妥確實沒有被批準(zhǔn)用于“治療”——“也許將來證明是有效的，但是必須在證明后推廣，否則存在隱患。”他說。

　　“因為有大量靜脈血栓患者原先使用華發(fā)林，后因改用‘拜瑞妥’來咨詢我關(guān)于這個藥物。”張強表示，在詢問了國外同行和查詢了相關(guān)資料后，他發(fā)現(xiàn)“拜瑞妥”并沒有明確的治療指征，而這一點在“拜瑞妥”的海外網(wǎng)站上也很清楚。

　　“拜耳現(xiàn)在確實在全球申請適應(yīng)證擴(kuò)大，從‘預(yù)防’擴(kuò)充到‘治療’，但是，美國FDA(食品和藥物管理局)還沒通過，歐洲市場也僅僅是剛剛通過，甚至網(wǎng)站上的內(nèi)容還沒有更新。”昨日，國內(nèi)某關(guān)注此事的醫(yī)學(xué)專家接受《第一財經(jīng)日報》采訪時表示。

　　據(jù)外媒報道，拜耳公司稱其發(fā)展合作伙伴Janssen Research and Development已經(jīng)向美國FDA提交補充的新適應(yīng)證申請，用于治療深靜脈血栓(DVT)或深靜脈血栓(PE)以及預(yù)防復(fù)發(fā)性靜脈血栓栓塞(VTE)。

　　2011年12月，歐洲監(jiān)管機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)拜瑞妥用于治療深靜脈血栓以及隨急性深靜脈血栓而發(fā)生的復(fù)發(fā)性深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防。市場分析認(rèn)為，這一動作將使拜耳增加拜瑞妥的銷售額高達(dá)6億~10億美元。

　　前述醫(yī)學(xué)專家告訴記者，據(jù)他了解，拜耳已經(jīng)向中國SFDA(中國食品藥品監(jiān)督管理局)提交了擴(kuò)大適應(yīng)證的申請，但現(xiàn)在還處在臨床試驗的階段，并未獲批。“因此，除臨床試驗的免費贈藥外，如果有任何延伸至商業(yè)治療用途的拜瑞妥，都確屬違規(guī)無疑。”他說。

　　而昨日，拜耳方面與張強溝通的兩名產(chǎn)品經(jīng)理也表示，目前拜瑞妥確實在部分地區(qū)做適應(yīng)性擴(kuò)大的臨床試驗，但藥品應(yīng)為免費。

　　然而，昨日晚間，張強在微博上公布：“收到血管同行和患者本人提供的信息：瑞拜妥用于深靜脈血栓的治療并沒有免費。其中一位病人放棄華發(fā)林改用拜瑞妥已近半年之久，而對于藥物副作用并不知情。”

　　價格疑慮

　　“藥物超適應(yīng)證使用和推廣的問題，這兩年在國際、國內(nèi)都存在，大多出于臨床使用的實際需要或者患者需求，但是因為未經(jīng)臨床證實，存在醫(yī)學(xué)風(fēng)險，各國藥監(jiān)部門都明確禁止。”昨日，中國藥學(xué)會副理事長、北京協(xié)和醫(yī)院原藥劑科主任李大魁告訴本報。

　　拜瑞妥正在全球進(jìn)行的適應(yīng)證擴(kuò)大申請，在一定程度上，也確是源于“臨床需求”。

　　“藥確實是好藥，目前在全球抗凝治療領(lǐng)域，拜瑞妥已經(jīng)是公認(rèn)的一線藥物。”前述醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為。而作為全世界第一個口服直接Xa因子抑制劑，拜瑞妥在臨床表現(xiàn)的優(yōu)點被業(yè)內(nèi)公認(rèn)。

　　公開資料顯示，靜脈血栓是僅次于缺血性心臟病和腦卒中而排名第三的常見心血管疾病。而骨科手術(shù)是靜脈血栓發(fā)生的最大危險因素之一，國內(nèi)外權(quán)威指南均推薦在骨科大手術(shù)后常規(guī)進(jìn)行抗凝來預(yù)防靜脈血栓——因此，拜瑞妥的上市甚至被認(rèn)為是抗凝治療的一個里程碑式的藥物。

　　“是好藥沒錯，但是沒有經(jīng)過臨床試驗驗證，沒有經(jīng)過公開的監(jiān)測，藥物的風(fēng)險會隨著使用人群而呈幾何數(shù)量增大。”前述醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為。

　　而張強對拜瑞妥目前“越位”使用的另一層擔(dān)心來自價格。

　　急性深靜脈血栓的治療，使用華發(fā)林口服抗凝需要6個月(180天)。但“華發(fā)林”的優(yōu)點是便宜、病人負(fù)擔(dān)小、療效確切；但另一方面，它容易造成出血的不良反應(yīng)和需要定期監(jiān)測的不方便。

　　本報查詢到，目前國內(nèi)華發(fā)林主要以兩家藥廠的品種為主——國產(chǎn)上海信誼藥廠的華發(fā)林納片和進(jìn)口芬蘭奧利安藥廠的華發(fā)林納片，平均每10mg售價分別為12元和17元；而10mg拜瑞妥的市場標(biāo)準(zhǔn)售價是99.2元。

　　“既不安全，也不經(jīng)濟(jì)。”張強直接表示，“用拜瑞妥替代華發(fā)林的想法很可怕。”

　　而昨日消息一出，業(yè)界對于臨床試驗的關(guān)注也開始抬升，如何區(qū)別真正的臨床試驗，避免其陷入“促銷性臨床”的商業(yè)推廣，成為擺在拜耳面前的另一個問題。

　　“拜耳內(nèi)部正在對拜瑞妥進(jìn)行一項名為‘愛因斯坦試驗’的適應(yīng)證擴(kuò)大試驗，但據(jù)我所知，這項公司自己主導(dǎo)的試驗，還沒有引入第三方的監(jiān)測。”前述醫(yī)學(xué)專家告訴本報。

　　拜耳醫(yī)藥保健公關(guān)負(fù)責(zé)人林彥昨日就此事向本報回應(yīng)，拜瑞妥在2011年12月完成臨床試驗后，拜耳向中國SFDA正式提交了擴(kuò)大適應(yīng)證申請，目前正在等候核準(zhǔn)階段，不存在還在部分地區(qū)進(jìn)行臨床試驗的情況。

　　她進(jìn)一步表示，公司已經(jīng)對事情進(jìn)行了初步了解，待情況進(jìn)一步清晰后，今天會有拜耳官方的說明公布。（王蔚佳）